Особенности неотложных состояний в стоматологии. Алгоритм профилактики
В данной публикации нами будут проанализированы особенности угрожающих состояний и предложен общий алгоритм их профилактики. Договоримся о терминологии. Неотложным (ургентным) состоянием в том разделе медицины, который этим занимается, принято называть патологическое состояние, угрожающее жизни и здоровью человека в силу особенностей патогенеза, т. е. тем или иным образом патологически затрагивающее жизненно важные функции — дыхание и кровообращение, — и, учитывая временной фактор, угрожающее жизни и здоровью либо сразу в процессе своего развития, например инородное тело верхних дыхательных путей, либо отсроченно — из-за осложнений, последствий и т. п., например гипертонический криз, который может осложниться острым нарушением мозгового кровообращения, или анафилаксия, которая может рецидивировать спустя несколько часов после первой реакции.
Все особенности неотложных, или угрожающих, состояний, возникающих в амбулаторной стоматологической практике, можно условно разделить на связанные с патогенезом их развития и имеющие отношение к знаниям и умениям персонала, укомплектованности аптечки по оказанию помощи и т. п.
Особенности неотложных состояний, связанные с их патогенезом
1. Имеют непосредственную связь с изменением жизненно важных функций и часто приводят к патологическим изменениям дыхания и кровообращения.
2. Угрожают жизни и здоровью пациента в силу первой особенности.
3. Развиваются внезапно, часто без предвестников и неожиданно как для пациента и его родственников, так и для медицинского персонала.
4. Характеризуются дефицитом времени для полноценного объективного обследования с целью точной диагностики вида неотложного состояния.
5. Имеют схожесть первых клинических проявлений, что не позволяет быстро и эффективно провести дифференциальную диагностику для выбора алгоритма лечения. Например, обморок как следствие сосудистого коллапса из-за реакции на боль и анафилактический шок, протекающий с преимущественным сосудистым компонентом; инородное тело верхних дыхательных путей и ларингоспазм.
6. Скоротечны по времени, т. е. от первых клинических проявлений до критических для жизни и здоровья последствий может пройти всего несколько минут. Соответственно, высока вероятность дефицита времени для успешного оказания помощи.
7. Могут развиться у соматически здорового пациента. Например, инородное тело верхних дыхательных путей.
Особенности неотложных состояний, не связанные с их патогенезом
1. Дефицит времени у врачастоматолога для полноценного сбора анамнеза жизни и сопутствующих заболеваний у пациента.
2. Неудовлетворительная подготовленность медперсонала в отношении профилактики, диагностики и лечения ургентных состояний:
1) неумение руководить бригадой (врачи);
2) незнание членами бригады конкретных обязанностей по лечению неотложных состояний;
3) слабое знание профилактики и диагностики неотложных состояний;
4) неудовлетворительные теоретические и особенно практические навыки в терапии неотложных состояний;
5) слабые знания о содержимом аптечки (укладки) по оказанию первой медицинской помощи.
Вывод о неудовлетворительности знаний и умений сделан на основании данных анкетирования и устного опроса врачей-стоматологов, ассистентов стоматологов, администраторов перед проведением лекций, семинаров и тренингов по оказанию первой медицинской помощи при неотложных состояниях.
3. Неудовлетворительное состояние аптечек для оказания экстренной помощи:
1) по медикаментам;
2) по расходным материалам;
3) по средствам медицинского назначения.
Примером является достаточно частое несоблюдение условий хранения медикаментов (адреналин), отсутствие растворов для коррекции ОЦК, воздуховодов разных размеров, коникотома и др.
4. Высокая степень эмоционального напряжения вплоть до паники у сотрудников медицинского учреждения, в присутствии которых у пациента развивается угрожающее состояние.
5. Дефицит сотрудников для обеспечения полноценного исполнения алгоритма по оказанию первой медицинской помощи. Имеет значение для стоматологических учреждений с малым количеством сотрудников. Например, бригада, состоящая только из врача и администратора.
6. Массовость вида стоматологической помощи. Рано или поздно каждый стоматолог сталкивается с необходимостью применить собственные знания и умения в оказании первой медицинской помощи на амбулаторном приеме.
7. Появление угрожающих состояний не там и не тогда, когда рядом есть хорошо обученные и подготовленные коллеги.
8. Время прибытия экстренных медицинских служб (скорая медицинская помощь, неотложная помощь, медицинские подразделения МЧС) в крупных городах от 20 минут с момента вызова и более. К этому следует добавить время от момента развития неотложного состояния до установления связи с диспетчерами экстренных медицинских служб и время на переговоры.
Наиболее опасными для жизни и здоровья пациентов с точки зрения сочетания всех особенностей неотложных состояний, как патогенетических, временных, так и парамедицинских, являются:
-инородное тело верхних дыхательных путей, ларингоспазм;
- анафилактический шок;
- инфаркт миокарда;
-острое нарушение мозгового кровообращения;
-гемодинамически значимое нарушение ритма сердца;
- любые неотложные состояния у беременных на всех сроках.
Зная большинство причин развития неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике и их особенности, мы можем сделать выводы, на основании которых можно снизить количество ургентных состояний в практике стоматолога и уменьшить их опасность для пациентов даже в случае их возникновения.
Выводы
1. Профилактика и еще раз профилактика как основополагающий принцип всей медицинской практики. Хорошо зная весь анамнез пациента — и стоматологический, и соматический, и психологический, — можно избежать или как минимум уменьшить риск от возникновения неотложных состояний.
2. В случае развития у пациента ургентной патологии первые действия со стороны медперсонала должны быть просты, быстры, универсальны и направлены:
1) На улучшение и стабилизацию жизненно важных функций для выигрыша во времени, в том числе для возможности провести дифференциальную диагностику и выполнить более сложные и специализированные лечебные действия; дождаться специалистов экстренной медицинской службы с живым пациентом.
2) На организацию действий бригады из сотрудников лечебного учреждения. Родственники (пациент — ребенок) или другие пациенты могут быть привлечены только в случае недостаточного количества медперсонала для полноценного оказания помощи и только для выполнения простых действий: открыть форточку, позвать другого врача, администратора, встретить скорую, поднять и держать в приподнятом положении ноги пациента, если этого требует его состояние, и т. п.
3) На возможно более быстрый и полноценный по информации вызов экстренных медслужб.
3. Знания и умения сотрудников амбулаторной стоматологии в отношении оказания неотложной помощи должны удовлетворять следующим правилам:
1) каждый врач умеет руководить бригадой по оказанию помощи;
2) каждый сотрудник лечебного учреждения знает свои обязанности при включении его в бригаду оказания неотложной помощи;
3) врачи и ассистенты врачей знают клиническую картину и алгоритмы терапии наиболее опасных неотложных состояний;
4) каждый рабочий день в учреждении должен быть хотя бы один сотрудник, хорошо владеющий мануальными навыками в оказании неотложной помощи;
5) администраторы знают, как наиболее эффективно вызвать экстренную медслужбу (куда звонить, что говорить);
6) все знают, где находится укладка по оказанию экстренной помощи, врачи и ассистенты врачей умеют применять все содержимое укладки;
7) общий организационный алгоритм (куда бежать, кого звать, что говорить, чтобы организовать бригаду) известен всем, существуют ключевые, понятные всем фразы для обозначения того, кто какую функцию будет исполнять в составе бригады по оказанию экстренной помощи;
8) если в медучреждении ограниченное число персонала, должны быть выучены алгоритмы действий для бригад с ограниченной численностью (2–3 человека), продуманы возможности привлечения немедицинских лиц для поддержки в оказании неотложной помощи.
4. Аптечка для оказания экстренной помощи должна быть сформирована с учетом следующих принципов:
1) содержать медикаменты, расходные материалы, инструментарий, средства медицинского назначения;
2) все должно находиться в одном месте и при надобности быстро (в течение 1–2 минут) доставляться в любое помещение медучреждения; оптимально, если укладка находится в специальной сумке;
3) содержимое должно быть отмаркировано таким образом, чтобы им было легко воспользоваться;
4) аптечка должна содержать легко читаемые алгоритмы оказания помощи (что, сколько, в какой последовательности делать, вводить и т. п.).
5. Алгоритмизация телефонных переговоров с экстренными медицинскими службами:
1) администраторы или те, кому поручены телефонные переговоры, знают, куда звонить, чтобы сэкономить время до прибытия специалистов экстренной медицины;
2) известны ключевые фразы для переговоров с диспетчерами экстренных медслужб, согласно которым будет обеспечено максимальное содействие в быстроте прибытия специалистов;
3) известна информация, которую запрашивают диспетчеры экстренных медслужб, для готовности быстро дать ответы;
4) существует возможность быстрого дозвона до экстренных медслужб.
Соответственно известной мудрости «кто предупрежден, тот вооружен» предлагается алгоритм профилактики возникновения неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме.
Алгоритм профилактики
1. Полноценный сбор анамнеза у пациента до начала выполнения врачомспециалистом каких-либо лечебных мероприятий:
1) Выявление наличия хронических заболеваний, таких как эпилепсия, бронхиальная астма, диабет, стенокардия и т. д.;
2) Выяснение того, состоит ли пациент на учете у специалистов и по какому поводу;
3) Выяснение того, состоял ли пациент раньше на учете у специалистов, по какому поводу, когда был снят с учета и из-за чего;
4) Выяснение того, имеются ли у пациента аллергические проявления любого характера и на что (пищевые продукты, лекарственные препараты и т. д.);
5) Сбор сведений о том, получает ли пациент постоянно или периодически лечение какого-либо типа в настоящий момент и в связи с каким диагнозом; если получал ранее, — по какому поводу, когда лечение было отменено, как пациент переносит отмену терапии, в случае если отмена была произведена менее чем за месяц до этого;
6) Сбор сведений о том, как пациент переносит стоматологический осмотр и медицинские, в том числе стоматологические, манипуляции;
7) Если пациент — ребенок, нужен сбор сведений не только о том, как он переносит стоматологические вмешательства, но и об отношении к ним ближайших родственников;
8) Выяснение того, выполнялась ли когда-либо местная анестезия и какова была реакция на нее;
9) Сбор сведений о прививках и вакцинациях (особенно для детей и аллергиков) — как переносит, когда выполнялась последняя.
10) Сбор сведений о хронических заболеваниях ближайших родственников, когда известно, что имеется высокая вероятность передачи заболеваний по наследству (гемофилия, сахарный диабет I типа и др.).
Чрезвычайно эффективна формализация вышеперечисленных вопросов в виде специального письменно заполняемого опросника, который пациент получает еще до встречи с врачом и который экономит время всем и повышает ответственность пациента за собственное здоровье.
2. В случае выявления хронической патологии в той стадии, на которой может развиться угрожающее состояние (субкомпенсация, декомпенсация), — консультация у специалиста. Если пациент постоянно или курсами принимает лекарственные препараты или использует иной вид лечения для поддержания своего здоровья в состоянии ремиссии, это означает, что состояние его здоровья находится на стадии субкомпенсации, так как отмена или перерыв в лечении вызовет ухудшение состояния. Рекомендуется получить заключение от специалиста о возможности стоматологических манипуляций в амбулаторных условиях с учетом имеющейся патологии. Вполне вероятно, что специалист назначит пациенту перед стоматологическим вмешательством специальную медикаментозную подготовку, усилит или иным образом изменит получаемую пациентом лекарственную терапию.
3. Наличие знаний и мануальных навыков у медперсонала для своевременной диагностики и эффективной терапии угрожающих состояний в соответствии с правилами, изложенными выше. По меньшей мере раз в 2 года — тренинг для врачей и ассистентов врачей, отдельно для администраторов, а не просто чтение методических рекомендаций по оказанию неотложной помощи или прослушивание лекций.
4. Наличие необходимого медикаментозного и аппаратного оснащения, а именно хорошо сформированной укладки, по оказанию экстренной помощи в соответствии с принципами, изложенными выше.
5. Наличие и использование специальной медицинской документации (формализованные бланки для сбора анамнеза, истории болезни, алгоритмы оказания неотложной помощи и т. д.).
6. Налаженное взаимодействие с экстренными медслужбами.
7. Контроль со стороны руководства за своевременным и полноценным выполнением медперсоналом вышеизложенных пунктов.
Как показывает опыт, тот, кто выполняет все вышеперечисленные пункты, очень редко сталкивается с необходимостью применения знаний и умений в области неотложной медицины на практике. А это именно то, чего нам всем бы хотелось.
В следующей публикации нами будет предложен общий алгоритм действий по организации и управлению бригадой по оказанию неотложной помощи, направленный на упорядоченность лечебных мероприятий и повышение их эффективности в случае возникновения неотложного состояния любого генеза.
А. Б. Бичун
к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО,
преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии,курсов по созданию доверия пациента к врачу
Дентал Юг №1 январь’08
A&B consult. Тел. 8(962) 695-13-70
