Уважаемый пациент, предлагаемая Вам анкета является важной
частью информации, которой обязан располагать Ваш лечащий доктор, для
сохранения Вашего здоровья.
Анкета составлена таким образом, чтобы Вы могли отвечать «Да» или «Нет». В
некоторых случаях при ответе «Да», Вас попросят ответить более подробно.
Кроме того, при ответе «Да», вероятно Ваш доктор будет расспрашивать Вас
дополнительно. И это тоже делается ради Вашей безопасности и сохранения
здоровья.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим
лицам.
Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
| Фамилия Имя
Отчество: |
| Когда последний раз
Вы обращались к стоматологу: |
| Что Вы используете для ухода за полостью рта: |
| Зубную щетку
утром |
ДА |
НЕТ |
| Зубную щетку
вечером |
ДА |
НЕТ |
| Другие средства: |
| Бывают ли у Вас
такие проявления аллергии как: |
| Крапивница |
ДА |
НЕТ |
| Местный отек |
ДА |
НЕТ |
| Кашель |
ДА |
НЕТ |
| Заложенность
носа |
ДА |
НЕТ |
| Выделения из
носа |
ДА |
НЕТ |
| Кожный зуд |
ДА |
НЕТ |
| Покраснения глаз,
слезотечение, зуд в области глаз |
ДА |
НЕТ |
| Бывают ли у Вас
аллергические реакции на: |
| Местные
анестетики |
ДА |
НЕТ |
| Антибиотики |
ДА |
НЕТ |
| Сульфаниламиды |
ДА |
НЕТ |
| Вакцины, сыворотки |
ДА |
НЕТ |
| Нестероидные
противовоспалительные средства, аспирин, парацетамол |
ДА |
НЕТ |
| Препараты
йода |
ДА |
НЕТ |
| Гормональные
препараты |
ДА |
НЕТ |
| Парфюмерные запахи |
ДА |
НЕТ |
| Шерсть
животных |
ДА |
НЕТ |
| Холод |
ДА |
НЕТ |
| Резиновые
изделия |
ДА |
НЕТ |
| Другие
лекарственные препараты (указать конкретно на какие) |
| |
| Пищевые продукты
(указать конкретно на какие продукты) |
| |
| Бывают ли у Вас следующие реакции при введении анестетиков и
других лекарственных препаратов: |
| Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. |
ДА |
НЕТ |
| Я перенес(ла),
страдаю следующими заболеваниями: |
| Заболевания
сердца, сосудов |
ДА |
НЕТ |
| Наличие кардиостимулятора |
ДА |
НЕТ |
| Артериальная гипертензия |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то
какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление |
|
|
| Вегетососудистая дистония по гипотоническому типу,
астено-вегетативный синдром |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то
какое у Вас обычно, при хорошем самочувствии артериальное давление |
|
|
| Заболевания крови,
нарушение свертываемости крови |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
печени и желче-выводящих путей |
ДА |
НЕТ |
| Вирусный
гепатит (перенесен в_______году) |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
почек |
ДА |
НЕТ |
| Сахарный
диабет |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то какого
типа, есть ли осложнения: |
| Заболевания
щитовидной железы |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
гипофиза |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
надпочечников |
ДА |
НЕТ |
| Эпилепсия |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
психической сферы |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
центральной и периферической нервной системы |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
легких, бронхиальная астма |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
кожи |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
желудочно-кишечного тракта, диарея (понос) |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
костной системы, суставов |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
венерические |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
ЛОР-органов (хронический тонзиллит и др.) |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
глаз (глаукома и др.) |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
инфекционного характера |
ДА |
НЕТ |
| Заболевания
онкологические |
ДА |
НЕТ |
| Туберкулез |
ДА |
НЕТ |
| Грибковые заболевания |
ДА |
НЕТ |
| Сотрясения,
ушибы головного мозга |
ДА |
НЕТ |
| Травмы |
ДА |
НЕТ |
| Операции |
ДА |
НЕТ |
| Указать по поводу
чего: |
| Бывают ли у Вас
следующие симптомы: |
| Язвы в
полости рта, сухость во рту |
ДА |
НЕТ |
| Длительная
необъяснимая лихорадка |
ДА |
НЕТ |
| Длительные
или острые боли в какой-либо области |
ДА |
НЕТ |
| Затрудненное
дыхание |
ДА |
НЕТ |
| Увеличение
лимфатических узлов (желез) |
ДА |
НЕТ |
| Красные
участки на коже, сыпь |
ДА |
НЕТ |
| Ночная
потливость |
ДА |
НЕТ |
| Повышенная
жажда |
ДА |
НЕТ |
| Головные боли |
ДА |
НЕТ |
| Кровоточивость,
плохое заживление ран, царапин |
ДА |
НЕТ |
| Потеря веса
за последние 6 месяцев |
ДА |
НЕТ |
| Было ли у Вас: |
| Переливания
крови, инъекции за последние 6 месяцев |
ДА |
НЕТ |
| Контакт с
инфекционными больными, если да, с каким заболеванием |
ДА |
НЕТ |
| Проводилось
ли лечение каких либо заболеваний за последние 6 месяцев |
ДА |
НЕТ |
| Какие принимались
препараты: |
| Принимаете
ли Вы в настоящее время, какие либо лекарственные препараты |
ДА |
НЕТ |
| Если
«Да», указать какие, в какое время суток, когда был последний прием |
| Получаете ли Вы какое-либо немедикаментозное лечение в настоящее
время (физиотерапия, фитотерапия, химиотерапия и т.д.) |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то какое
конкретно: |
| Проводились ли Вам за последний месяц профилактические прививки,
вакцинации |
ДА |
НЕТ |
| Связана ли Ваша работа с
вредными факторами |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то с какими: |
| Для пациенток: |
| Беременность |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», какой
срок: |
| Вскармливание |
ДА |
НЕТ |
| Нарушение
менструального цикла |
ДА |
НЕТ |
| Длительный, более 6 месяцев прием гормональных противозачаточных
препаратов |
ДА |
НЕТ |
| Находитесь
ли Вы в настоящее время под наблюдением врача |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то
какого, указать по какому поводу: |
| Занимаетесь ли вы
спортом: |
| Профессионально |
ДА |
НЕТ |
| Как любитель
постоянно |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то каким
конкретно: |
| Занимаетесь ли вы постоянно моржеванием или другими
закаливающими процедурами |
ДА |
НЕТ |
| Не находитесь
ли Вы в состоянии острого эмоционального стресса |
ДА |
НЕТ |
| Имеются ли у Вас
следующие привычки: |
| Курение |
ДА |
НЕТ |
| Алкоголизм |
ДА |
НЕТ |
| Наркомания |
ДА |
НЕТ |
| Если «Да», то не
находитесь ли вы в состоянии: |
| Алкогольного
опьянения |
ДА |
НЕТ |
| Под
воздействием наркотиков |
ДА |
НЕТ |
| В настоящий момент
времени я переношу: |
| ОРВИ |
ДА |
НЕТ |
| Насморк |
ДА |
НЕТ |
| Воспаление
горла |
ДА |
НЕТ |
| Как Вы переносите
стоматологические вмешательства: |
| Очень хорошо |
ДА |
НЕТ |
| Хорошо |
ДА |
НЕТ |
| Удовлетворительно |
ДА |
НЕТ |
| Не хорошо |
ДА |
НЕТ |
| Есть ли у Вас
следующие эмоции по поводу стоматологического вмешательства: |
| Страх |
ДА |
НЕТ |
| Боязнь |
ДА |
НЕТ |
| Тревожность |
ДА |
НЕТ |
| Ничего из
перечисленного |
ДА |
НЕТ |
анкета пациента стоматолога в формате Excel
