Причины развития неотложных состояний в стоматологии и пути их профилактики
В каждодневной работе врача-стоматолога встречаются ситуации, требующие оказания экстренной медицинской помощи. Специфика оказания стоматологической помощи состоит в том, что у пациентов достаточно часто развиваются патологические состояния, далекие от стоматологии и способные нанести вред здоровью, а иногда представляющие угрозу жизни. Можно с уверенностью говорить о том, что каждый стоматолог, ведущий амбулаторный прием, достаточно часто сталкивается с неотложной, ургентной патологией, такой как аллергические реакции и обморочные состояния. Значимость проблемы неотложных состояний обусловлена тем, что амбулаторная стоматология — один из самых массовых видов помощи. В то же время возможности полноценного обследования пациентов перед амбулаторным стоматологическим приемом, по понятным соображениям, ограниченны; в особенности это касается экстренной стоматологической помощи. Усугубляет проблему недостаточная подготовленность стоматологов, ассистентов стоматологов и администраторов в плане как теоретических, так и практических знаний по оказанию неотложной помощи при различных соматических расстройствах. Устаревшее материальное обеспечение, укладки, собранные по рекомендациям более чем 20-летней давности, иногда полное отсутствие специальных средств медицинского назначения, таких, например, как коникотом, не позволяют оказывать полноценную экстренную помощь в достаточном объеме. Все это влечет за собой не только теоретическую, но и вполне физическую угрозу здоровью и жизни пациентов, что, в свою очередь, означает и вполне юридически обоснованные претензии со стороны пациентов или их родственников в случае ненадлежащего оказания помощи медицинским персоналом стоматологических клиник. То есть, кроме пациентов, страдают и сами медицинские работники.
В статье проанализированы причины развития неотложных состояний в стоматологии, рассмотрены задачи профилактики и вопросы оказания ургентной помощи пациентам в условиях амбулаторной стоматологии.
Причины развития неотложных состояний у пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме
1. Тревожность, страх, проявления стоматофобии.
Не секрет, что огромное число пациентов испытывает негативные эмоции перед посещением стоматолога. Достаточно часто тревога и страх проявляются и в процессе приема. Самым главным следствием тревоги и страха, влияющим на состояние пациента, являются состояние психоэмоционального стресса и, соответственно, активация симпатадреналовой системы и всех антистрессовых механизмов защиты. Тревожность и страх — причина развития более чем половины (54 %) неотложных состояний.
2. Физический и эмоциональный дискомфорт пациента в процессе лечения.
Ограниченность физической активности, вынужденная поза, невозможность вербального контакта, ощущение беспомощности, иногда стыда, боязнь, что может не хватить денег, — всего лишь некоторые из факторов, ведущих также к активации или усилению переживания острого стресса пациентом. Это закономерно ведет все к тому же усилению симпатадреналовой активности и иным физиологическим реакциям стресса.
3. Хроническая сопутствующая патология.
Большинство пациентов старше 30 лет имеют ту или иную форму хронической патологии. Как известно, «нет здоровых, есть плохо обследованные». Подавляющее число современных детей имеют либо измененный иммунный статус (различные формы аллергии, частые ОРВИ), либо интранатальное поражение ЦНС (перинатальная энцефалопатия, малая мозговая дисфункция, синдром гипервозбудимости, синдром пониженной концентрации внимания), а нередко и то и другое. Естественно, что на фоне острого стресса даже постоянный прием медикаментов может оказаться недостаточным, и такие заболевания, как артериальная гипертензия, аритмии и др., проявляют себя клинически.
4. Недостаточный сон.
Трудно переоценить важность хорошего, полноценного сна для соматического здоровья. Подавляющее число пациентов трудоспособного возраста, обращающихся за помощью к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам и врачам иных специальностей, имеют нарушения сна. Хроническое нарушение сна само по себе является той дисфункцией, на фоне которой острый стресс может привести к срыву адаптивных механизмов и развитию ургентной патологии. Понятно, что пациент с нарушением сна, боящийся приема у стоматолога, может спать хуже, чем обычно, накануне посещения стоматологической клиники. И это тоже не добавляет устойчивости и стабильности центральным регуляторным механизмам, например сосудистого тонуса.
5. Хронический стресс.
Хронический стресс в фазе истощения адаптивных механизмов характеризуется высокой утомляемостью, плохим сном, склонностью к манифестации соматической патологии. При этом добавление стрессорных факторов на тот момент времени, когда адаптивные механизмы находятся еще в состоянии повышенной активности и пациент чувствует себя хорошо, как раз и может явиться той последней каплей, что переполняет чашу, приводя к срыву адаптации.
6. Работа в рефлексогенных зонах.
Ротовая полость, глотка относятся к тем зонам повышенной рецепторной чувствительности, физико-химическое воздействие на которые приводит к избыточной активации разных отделов вегетативной нервной системы. Это, в свою очередь, может означать склонность как к коллаптоидным реакциям, так и, наоборот, к реакциям повышения сосудистого тонуса.
7. Реакция на болевые раздражители.
Боль является тем самым стрессорным фактором, который вносит главную лепту в активацию симпатадреналовой системы. Ожидание боли, особенно в сочетании с неизвестностью, не только не уменьшает реакцию на боль, но и приводит к понижению болевого порога. В случаях когда к стоматологу обращаются эмоционально лабильные пациенты, ситуация доходит до парадоксальной. Порог болевой чувствительности снижается настолько, что пациенты принимают за болевые раздражения просто тактильные ощущения, происходит инверсия ощущений. Естественно, что в подобной ситуации стресс усугубляется.
8. Реакция на компоненты местной анестезии.
Известно, что все препараты, используемые для местной анестезии в стоматологии, содержат 2 или 3 компонента. Это собственно анестетик, симпатомиметик в разной степени концентрации (без симпатомиметика), консервант. Патологические реакции на местную анестезию можно условно разделить на аллергические и токсические, причем и те и другие могут иметь как ранние, так и поздние проявления [3]. Чрезвычайно важным фактором в развитии токсических реакций является наложение действия симпатомиметика на собственный высокий уровень активности симпатадреналовой системы пациента в результате переносимого им стресса. Системное действие симпатомиметика может в значительной мере влиять на состояние сердца и сосудов, особенно при наличии их патологии. Замедленная биотрансформация медикаментов или отдельных их компонентов, повышенная чувствительность пациента к любым компонентам местной анестезии также могут быть причинами развития нежелательных состояний.
9. Реакция на контакт слизистой с медицинскими материалами.
Во время стоматологических манипуляций слизистая оболочка ротовой полости пациента вынужденно контактирует с материалом перчаток (часто латекс, реже нитрил), интрументами, химическими компонентами различных лекарственных, пломбировочных и иных материалов (например, фторлака). Если у пациента имеется аллергия любого генеза, возможна перекрестная аллергизация. Например, пациент с аллергией на киви, банан, авокадо с большой вероятностью аллергически отреагирует на прикосновения латекса перчаток к слизистой оболочке ротовой полости. Также высока вероятность развития реакции на латекс у медицинских работников, пациентов, занятых в производстве резиновых изделий.
10. Прием медикаментов.
Пациенты, имеющие хронические заболевания, часто принимают медикаменты для компенсации своей патологии. Иногда лекарственные препараты могут быть антагонистичны компонентам местной анестезии. Например, прием бета-блокаторов приводит к снижению действия симпатомиметиков в составе местной анестезии; соответственно, и действие анестезии будет меняться. Проявлением нежелательного взаимодействия компонентов местной анестезии и лекарств, принимаемых пациентом, может служить опасное сочетание сердечных гликозидов и симпатомиметиков, особенно эпинефрина. Прием некоторых медикаментов, например блокирующих, уменьшающих активность собственной симпатадреналовой системы пациента, может сильно затруднить лечение такого состояния, как анафилаксия.
Возможно, перечислены не все вероятные причины, вызывающие неотложные состояния у пациентов стоматологических клиник. Однако указанные факторы, приводящие к развитию неотложных состояний в амбулаторной стоматологии, характеризуются тем, что поддерживают, усиливают действие друг друга. И даже в случае если ни одна из причин непосредственно сама не вызывает ургентное состояние, вполне вероятно их критическое сочетание. Соответственно, удаление всего одной причины из их комплекса, вызывающего неотложное состояние, вполне способно предотвратить развитие ургентной патологии. Таким образом, можно сделать вывод, давно известный в медицине: гораздо эффективнее для здоровья предотвратить патологическое состояние, чем лечить его и его следствия.
Зная наиболее вероятные причины возникновения неотложных состояний в стоматологии, можно составить алгоритм профилактики, следуя которому удается уменьшить количество случаев ургентных состояний и снизить тяжесть их протекания.
Профилактика неотложных состояний в стоматологии
1. Уменьшение тревожности, страха, проявлений стоматофобии.
Выявление факторов, вызывающих тревожность и страх, предварительная работа с пациентом по предотвращению проявлений страха до и в процессе стоматологического приема. Умелое применение методов успокаивания пациентов. Вероятно, не стоит на стенах стоматологического кабинета, особенно в зонах, доступных зрению пациента, развешивать таблицы и алгоритмы оказания помощи при анафилаксии, правила проведения сердечно-легочной реанимации и т. д. Создание и сохранение доверия пациента к врачу. Например, перед приемом пациента-ребенка, особенно в первый раз, рекомендуется встретиться с родителями ребенка и выяснить их отношение к стоматологическим вмешательствам. В случае если родители сами высказывают опасения, боятся, следует психологическую подготовку начинать с них. Если пациент стоматолога демонстрирует реакции, близкие к панике — фобические, — следует обратиться за помощью к психотерапевту или медицинскому психологу. Иногда, в случаях с эмоционально лабильными пациентами, можно воспользоваться медикаментозной подготовкой. Корвалол, пустырник, персен, валериана и подобные им медикаменты вполне подходят для своеобразной премедикации.
2. Уменьшение физического и эмоционального дискомфорта пациента в процессе лечения.
Применение специальных психологических методов, оказывающих успокаивающее, релаксационное влияние на пациентов. Специальные способы отвлечения внимания пациента. Работа в зоне доверия пациента. Договоренности о так называемых стоп-сигналах. Использование сочетания цвета формы медицинского персонала с цветом стен кабинета и вестибюля, снижающего психоэмоциональное напряжение. Соблюдение законов психогеографии.
3. Снижение риска обострения хронической сопутствующей патологии:
- выявить сопутствующую хроническую патологию;
- определить степень ее компенсации;
- определить, не находится ли хроническая патология в фазе обострения;
- в случае если хроническая патология субкомпенсирована или декомпенсирована, получить заключение от врача-специалиста о возможности и безопасности амбулаторного стоматологического лечения;
- решить вопрос с врачом-специалистом о возможном усилении базовой терапии, получаемой пациентом по поводу хронического заболевания.
4. Улучшение сна пациента накануне стоматологического вмешательства.
Применение специальных психологических методов, способствующих нормализации сна. Назначение наиболее простых, безопасных и в то же время достаточно эффективных медикаментов (см. п. 1). Рекомендации по согласованию со специалистом (терапевт, невропатолог, психотерапевт) применения снотворных препаратов.
5. Уменьшение факторов, усугубляющих хронический стресс.
Все мероприятия, указанные в пунктах 1–4. Направление пациента к медицинскому психологу, психотерапевту.
6. Возможное уменьшение патологической активации вегетативной нервной системы, уменьшение афферентной импульсации от рефлексогенных зон.
Работа в проветренном помещении, с комфортными влажностью и температурой воздуха. Возможность пациента свободно дышать, одежда расстегнута в тех местах, где она мешает грудному дыханию и дыханию животом, особенно в полулежачем положении. Рекомендация пациенту принять пищу не позднее чем за 1,5–2 часа до приема у стоматолога. Эффективное обезболивание, применение методов отвлечения внимания. Иногда специальные виды премедикации, например в случаях выраженного рвотного рефлекса применение аэрона может уменьшить активность вагусных реакций.
7. Уменьшение реакции на болевые раздражители.
Эффективное и безопасное обезболивание. Применение методов отвлечения внимания. Премедикация антигистаминными препаратами, имеющими легкий седативный эффект (димедрол, супрастин). Применение специальных психологических техник, направленных на релаксацию и повышение порога болевой чувствительности.
8. Уменьшение патологических реакций на компоненты местной анестезии и контакт слизистой оболочки ротовой полости пациента с медикаментами и медицинскими материалами.
Строгий учет и соблюдение показаний и противопоказаний относительно всех компонентов местного анестетика. Соблюдение принципов безопасного обезболивания:
- аспирационная проба;
- введение не более чем 50 % от максимально разрешенной дозы анестетика;
- учет возможного снижения метаболизма анестетика вследствие патологии печени;
- строгий учет площади введения анестетика;
- назначение проведения и учет аллергологических проб на компоненты местной анестезии.
Применение методов, снижающих аллергическую настроенность организма пациента. Например, можно рекомендовать гипоаллергенную диету, разные формы активированного угля (полифепан и др.). По согласованию со специалистом антигистаминные препараты или иные лекарственные формы предупреждения острых аллергических реакций.
Использование нитриловых перчаток в случаях, если у пациента высока вероятность реакции на латекс (врачи-стоматологи и врачи хирургических специальностей, пациенты с известными аллергическими проявлениями на контакт с резиновыми изделиями).
9. Уменьшение патологических реакций, связанных с приемом пациентом медикаментов:
- учет совместимости принимаемых пациентом медикаментов и компонентов местной анестезии;
- учет времени приема медикаментов пациентом и времени стоматологического вмешательства (например, если пациент принимает медикаменты по поводу стенокардии для уменьшения риска развития приступов, следует время стоматологического вмешательства назначить на пик действия лекарств, принимаемых пациентом);
- учет побочных действий медикаментов на состояние детоксикационных процессов в печени.
По нашим данным, применение алгоритма профилактики с учетом всех вышеизложенных пунктов позволяет не просто уменьшить проявления неотложных состояний, но и резко снизить их количество.
В случае если профилактика не помогла и пациент находится в неотложном состоянии, чрезвычайно важными факторами сохранения здоровья и жизни пациента являются:
1. Обученность персонала (врачей, ассистентов врачей, администраторов) действиям в составе бригады по оказанию помощи.
2. Хорошие знания и умения по оказанию первой медицинской помощи в соответствии с ведущим патологическим синдромом, в частности мануальные навыки в восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, умение применять алгоритм экстренной помощи при наличии инородного тела в верхних дыхательных путях.
3. Знание содержимого укладки по неотложной помощи, ее доступность и хорошая укомплектованность, умение пользоваться всем, что есть в укладке.
Рекомендуемый алгоритм обучения персонала стоматологической клиники
1. Знание профилактики неотложных состояний.
2. Умение определять предвестники и клинические признаки развития неотложных состояний.
3. Умение работать в составе бригады по оказанию первой медицинской помощи.
4. Умение руководить бригадой по оказанию первой медицинской помощи (для врачей).
5. Знание содержимого укладки по оказанию неотложной помощи, умение применять содержимое в соответствии с конкретной ситуацией.
6. Хорошие мануальные навыки по восстановлению и поддержанию жизненно важных функций в объеме, требуемом для медицинских работников (не реаниматологов, не врачей скорой медицинской помощи).
7. Умение создавать доверие к себе и клинике, знание о том, как работать со страхом пациентов, психологические навыки релаксации и отвлечения внимания пациентов, навыки саморегуляции и самоконтроля.
Используя приведенные ниже вопросы, вы можете оценить знания по оказанию первой медицинской помощи — как свои, так и персонала.
Вопросы контроля уровня знаний по оказанию первой медицинской помощи
1. Чем отличается глубокий обморок от анафилактического шока?
Правильный ответ:
Вначале ничем, и дифференциальная диагностика возможна только по реакции пациента на первые действия по оказанию помощи.
2. Как понять, дышит пациент или нет?
Правильный ответ:
Наклониться ухом ко рту и носу пациента, осуществить прием «вижу, слышу, ощущаю»
3. Первые действия при потере пациентом сознания.
Правильный ответ:
Быстро оценить состояние пациента (степень утраты сознания и АВС) и позвать на помощь (организовать действия бригады).
Выводы
1. Причины развития неотложных состояний лежат как в медицинской, так и в психологической сфере, усугубляя действие друг друга.
2. Можно выявлять и, применяя алгоритм профилактики, уменьшать составляющие отдельных факторов, приводящих к неотложным состояниям.
3. Знания и умения по профилактике неотложных состояний требуют обучения как в общемедицинском, так и в психологическом аспекте.
4. Обучение врачей и персонала должно проводиться таким образом, чтобы врачи и персонал умели работать в составе бригады по оказанию помощи, врачи умели руководить бригадой, все знали основные алгоритмы посиндромной терапии неотложных состояний, умели пользоваться содержимым укладки по оказанию первой медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ивасенко П. И., Вагнер В. Д. и соавт. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. — М.: Медицина, 2004.
2. Методы оценки и коррекции стоматофобии / Учебное пособие под редакцией проф. А. В. Севбитова, проф. И. М. Макеевой. — М.: МЕДпресс-информ, 2009.
А. Б. Бичун
Врач анестезиолог-реаниматолог, к. м. н., сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов
по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия
пациента к врачу
№ 1–2 январь/февраль’09
Дентал Юг
